¿Cuentas con un Buen Seguro Médico?.

De seguro que conoces la frase “Es mejor tenerlo y no necesitarlo que necesitarlo y no tenerlo”.

¿En qué consiste un seguro médico?

Estos servicios suelen ser ofertados en nuestro país, a través de entidades llamadas Administradoras de Riesgo de Salud (ARS), las cuales, por su naturaleza, pueden ser de carácter público, privadas o mixtas. Estas, están constituidas con patrimonios propios, cuyo funcionamiento consiste en asumir y administrar el riesgo de la provisión del Plan Básico de Salud para una determinada cantidad de afiliados, particulares o por medio de las empresas, las que están en la obligación de proveer de garantías médicas a sus empleados.

La afiliación consiste en la firma de un contrato que, por un lado persigue el pago de una prima que puede ser mensual, semestral o anual a la ARS, la cual, luego de haber recibido dichos pagos, está en la obligación de solventar los gastos médicos en que tenga que incurrir el asegurado con los prestadores de salud asociados a dicha ARS.

Estos contratos se encuentran previamente regulados por medio de del Consejo Nacional de la Seguridad Social, según lo dispone la ley 87-01. Los afiliados están en la obligación de hacer los aportes correspondientes a sus respectivas ARS y dichas prestadoras están obligadas a dar las prestaciones y beneficios establecidos en la referida ley, en relación al Segura Nacional Familiar de salud.

Estas ARS solo son parte del engranaje del sistema de seguros, puesto que el resto de la cadena está compuesta por los afiliados, empleadores, intermediarios y los prestadores de salud. Estos últimos, están representados por el personal médico, las clínicas, hospitales, farmacias y laboratorios, que brindan los servicios a los afiliados de las diferentes ARS.

Razones por las que contar con un seguro médico
Existen muchas razones por las que se hace necesario adquirir una de estas pólizas. Por ejemplo: el caso de las empresas o instituciones, las cuales están obligadas por ley a proteger la salud de sus empleados y garantizarles los servicios médicos necesarios, por lo que la mayoría de empresas suelen contratar de forma colectiva los servicios médicos necesarios. En este caso, según lo dispone la ley, las empresas aportan el equivalente a un 7.09% del salario devengado por el empleado y los beneficiarios completan el pago de un 2.87 %del mismo.

En caso de que la persona no tenga un empleo, los criterios para la adquisición del seguro médico son los siguientes:

• Conocer que monto podrá pagar por un seguro
• Analizar los diferentes planes que existe en el mercado
• Conocer las coberturas que le están ofreciendo, así como la límite máximo de la cobertura
• Conocer las coberturas que no están incluidas en el plan, así como las que exigen un período de espera
• Conocer el monto que debe pagar como diferencia en las coberturas que no sean 100%
• Conocer la edad límite para permanecer en el seguro
• Asegurar que los médicos y clínicas que visita están afiliados al plan que desea elegir
• Conocer el proceso de solicitud de autorización para ahorrar tiempo al momento de usar el seguro

Sin embargo la causa fundamental de poseer un seguro médico, más que obedecer el cumplimiento de una ley, es tener cubiertos los gastos médicos de los empleados, para que al momento de requerir el tratamiento de una enfermedad, los beneficiarios puedan contar con un adecuado respaldo económico que les permita cubrir los gastos médicos y de hospitalización necesarios.

El contrato de estas pólizas se hace a través de un paquete de beneficios médicos que ofertan las Administradoras de Riesgo de Salud, y que suelen incluir: tratamientos ambulatorios, consultas, analíticas, medicamentos y servicios de tratamientos especializados, con la salvedad de que en algunos de los casos, el contratante de la póliza tiene que cubrir un porcentaje en el pago de estos servicios.

Contar con una buena póliza de seguro, solo se traduce en beneficios, ya que al momento de enfrentar una enfermedad que requiera de altos costos médicos para su tratamiento, los mismos son solventados a través de la prestadora a la que el beneficiario se haya afiliado, de modo que la única preocupación sea la pronta recuperación, y no el dolor de cabeza por el que atraviesan los que no cuentan con un seguro de salud cuando se presenta la necesidad.

Eligiendo un seguro médico
En cuanto a la elección, esta dependerá de varios factores, que van desde la capacidad económica con que se cuente, hasta los planes complementarios que deseemos incluir en nuestra póliza. En este sentido, las diferentes ARS existentes en el país disponen de una serie de clasificaciones o planes que persiguen adaptarse a las posibilidades y necesidades de las personas.

La ARS SENASA, brinda varios regímenes: Uno es el contributivo, para el cual cada afiliado y la empresa a la que este pertenezca realiza los pagos correspondientes y el régimen subsidiado, que el Estado dominicano suministra a las personas incluidas en la seguridad social por no poseer un empleo o el dinero necesario para disponer de un seguro médico.

Las opciones para la elección de un plan de salud son varias y van desde planes básicos, superiores, royal, max, platinium, hasta incluir planes de pólizas de seguros internacionales. Todo dependerá de la necesidad y las posibilidades que disponga en interesado a la hora de adquirirlos. En relación a los precios actuales para la adquisición de un plan básico individual, estos inician a partir de RD$759 por cada mes contratado. Lo cual nos brinda una idea de los demás precios en el mercado.

Principales ARS en la República Dominicana.
Entre las principales Administradoras de Riesgo de Salud de nuestro país, podemos mencionar: ARS Humano, ARS SENASA, que es la ARS estatal, la ARS Palic Salud, ARS Renacer, ARS Constitución, ARS Monumental, ARS Salud Segura del Instituto Dominicano de Seguros Sociales, ARS Futuro, ARS Meta Salud, ARS Sigma, ARS SEMMA de la Asociación Dominicana de Profesores, ARS de las Fuerzas Armadas, ARS CMD del Colegio Medico Dominicano, ARS ISSPOL de la Policía Nacional, entre otras muchas que funcionan como empresas privadas y que cuentan con cientos de afiliados a sus servicios.

Por Geuris J. Guzmán